«Τα πάνω κάτω» στον ευαίσθητο τομέα της υγείας και της νοσηλευτικής περίθαλψης φέρνει απόφαση – σταθμός του Συμβουλίου της Επικρατείας, που εξαναγκάζει το ΙΚΑ και άλλους ασφαλιστικούς φορείς να καλύπτουν το σύνολο της δαπάνης που κατέβαλαν οι ασθενείς που αναγκάστηκαν να νοσηλευθούν σε ιδιωτικά θεραπευτήρια, γιατί ενώ υπήρχε κίνδυνος για την υγεία τους, στα κρατικά νοσοκομεία (θεραπευτήρια του ΙΚΑ κ.λπ.) δεν υπήρχε κρεβάτι ή δεν ήταν δυνατό να αντιμετωπιστεί η σοβαρή ή επείγουσα κατάσταση της υγείας τους.
Η Ολομέλεια ΣτΕ με απόφαση – σταθμό υψώνει ασπίδα προστασίας για όλους τους ασφαλισμένους που αναγκάστηκαν να πληρώσουν υπέρογκα ποσά (για νοσηλεία, χειρουργική επέμβαση κ.λπ.) σε ιδιωτικά θεραπευτήρια και κλινικές, όπου οδηγήθηκαν αφού τα κρατικά θεραπευτήρια αδυνατούσαν να τους παράσχουν τις απαραίτητες υπηρεσίες υγείας στον τομέα της διάγνωσης και της θεραπείας.
Σύμφωνα με το ανώτατο δικαστήριο, που ανέτρεψε αντίθετες αποφάσεις του ΙΚΑ αλλά και του Διοικητικού Εφετείου, ο ασφαλιστικός οργανισμός δεν πρέπει να καλύπτει μόνο τη δαπάνη με βάση τα νοσήλια που προβλέπονται στο ισχύον κρατικό τιμολόγιο, αλλά οφείλει να δίνει στον ασθενή το σύνολο του ποσού που κατέβαλε, καθώς πρόκειται για μεγάλες χρηματικές διαφορές με υπερτριπλάσια ποσά (όπως φαίνεται στις συγκεκριμένες υποθέσεις εγκεφαλικών επεισοδίων που απασχόλησαν το ΣτΕ).
Μετά την αμετάκλητη κρίση της Ολομέλειας ΣτΕ, το ΙΚΑ και άλλοι ασφαλιστικοί φορείς οφείλουν να προχωρήσουν στην κάλυψη των σχετικών δαπανών, ενώ είναι βέβαιο ότι εκατοντάδες σχετικές εκκρεμείς δίκες θα γίνουν δεκτές υπέρ των ασθενών. Ταυτόχρονα ανοίγει ο δρόμος για «μπαράζ» αγωγών σε όλη την Ελλάδα, προκειμένου όσοι κατέφυγαν υποχρεωτικά σε ιδιωτικά θεραπευτήρια να εισπράξουν από το ΙΚΑ και τους ασφαλιστικούς τους φορείς το σύνολο του ποσού που πλήρωσαν για τη νοσηλεία τους.
Αποζημίωση
Παράλληλα, οι ασθενείς μπορούν να εισπράξουν και αποζημίωση λόγω ηθικής βλάβης για την ψυχική ταλαιπωρία, το άγχος και τη στενοχώρια που δοκίμασαν με τον εξαναγκασμό τους να εξασφαλίσουν μεγάλα χρηματικά ποσά για να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα υγείας.
Ωστόσο, η δικαστική απόφαση βάζει έμμεσα «φρένο» και στις υπέρογκες χρεώσεις που κάνουν συνήθως τα ιδιωτικά θεραπευτήρια, καθώς αναγνωρίζει στον ασφαλιστικό φορέα το δικαίωμα (αφού καλύψει πλήρως τα νοσήλια του ασθενούς) να στραφεί στη συνέχεια με αγωγή στα δικαστήρια εναντίον του ιδιωτικού θεραπευτηρίου, αξιώνοντας να χρεωθεί ως νόμιμη δαπάνη το ισχύον κρατικό τιμολόγιο και συνεπώς να επιστραφούν στο ΙΚΑ (ή άλλον ασφαλιστικό φορέα) οι διαφορές των ποσών που χρεώθηκαν επιπλέον.
Τον δρόμο για τις μεγάλες ανατροπές άνοιξαν δύο εγκεφαλικά επεισόδια, που συνέβησαν στις αρχές της δεκαετίας.
Στη μία περίπτωση στην Αθήνα, η 48χρονη ασθενής, αφού δεν βρέθηκε κρεβάτι στη μονάδα εντατικής θεραπείας δύο κρατικών νοσοκομείων, οδηγήθηκε σε κωματώδη κατάσταση σε ιδιωτικό θεραπευτήριο. Η χειρουργική επέμβαση και νοσηλεία της για 35 ημέρες στοίχισαν 42.117 ευρώ, που κατέβαλε η οικογένεια της ασθενούς, αλλά το ΙΚΑ τούς απέδωσε μόλις 9.596 ευρώ με βάση την κρατική διατίμηση, ενώ ύστερα από ένσταση κατέβαλε άλλα 2.710 ευρώ. Με τη δικαστική απόφαση διατάχθηκε η επιστροφή 28.523 ευρώ μαζί με 300 ευρώ αποζημίωση για ηθική βλάβη. Για παρόμοιο περιστατικό στην Κρήτη κρίθηκε ότι πρέπει να καλυφθεί το ποσό 26.858 ευρώ που καταβλήθηκε σε ιδιωτική κλινική στην Αθήνα και όχι μόνο τα 13.850 ευρώ του κρατικού τιμολογίου.
ΤΟ ΣΚΕΠΤΙΚΟ
Συνταγματική η κάλυψη της δαπάνης
Η υποχρέωση κάλυψης του συνόλου των δαπανών, βρίσκει -σύμφωνα με το ΣτΕ- στήριγμα στο Σύνταγμα. Από τις διατάξεις του συνάγεται ότι το κράτος και οι ασφαλιστικοί οργανισμοί υποχρεούνται να παρέχουν στους ασφαλισμένους υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου, που πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των σχετικών παθήσεων, τις χειρουργικές επεμβάσεις και γενικά τις ανάγκες νοσηλείας. Στην υποχρέωση αυτή μπορεί να υπάρξουν νομοθετικοί περιορισμοί που, όμως, δεν επιτρέπεται σε καμία περίπτωση να ανατρέψουν το δικαίωμα στην προστασία της υγείας.
Το ΣτΕ εξηγεί επίσης ότι η πλήρης κάλυψη της δαπάνης πρέπει να υπάρχει όταν τα κρατικά θεραπευτήρια αδυνατούν να προσφέρουν τις κατάλληλες υπηρεσίες υγείας είτε:
- γιατί υστερούν όσον αφορά τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας,
- λόγω ανεπάρκειας των αναγκαίων υποδομών για να καλυφθούν οι υπάρχουσες ανάγκες νοσηλείας (π.χ. δεν υπάρχουν κρεβάτια, τα κατάλληλα ιατρικά μηχανήματα κ.λπ.),
- λόγω έλλειψης του απαραίτητου εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικού.
Διαφορετικό είναι το ζήτημα -επισημαίνει το ΣτΕ- ότι ο ασφαλιστικός φορέας, εφόσον το ιδιωτικό θεραπευτήριο εισέπραξε νοσήλια μεγαλύτερα του κρατικού τιμολογίου, μπορεί τότε δικαστικά να αξιώσει να του καταβληθεί η διαφορά του ποσού, το οποίο κανονικά έπρεπε να χρεωθεί στον ασφαλισμένο με βάση το κρατικό τιμολόγιο νοσηλείας.
ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΑΥΛΩΝΙΤΗΣ