Έλληνες ασθενείς με ισχυρά δικαιώματα

Επιμέλεια: Σοφία Χριστοφορίδου

Ασθενής και οδοιπόρος αμαρτίαν ουκ έχει και επιπλέον έχει κάθε δικαίωμα στην περίθαλψη, ακόμη κι αν βρίσκεται εκτός της χώρας του. Με αφορμή την Ευρωπαϊκή Ημέρα για τα Δικαιώματα των Ασθενών, που ορίστηκε στις 18 Απριλίου, η “Μ” παρουσιάζει ό,τι πρέπει να ξέρει κανείς, αν προκύψει πρόβλημα υγείας κατά τη διάρκεια ενός ταξιδιού ή αν επιλέξει να υποβληθεί σε μια επέμβαση σε μια χώρα της Ε.Ε. εκτός Ελλάδος. Αν πρόκειται να φύγετε για διακοπές, επαγγελματικό ταξίδι ή σύντομη ανάπαυλα ή έχετε σκοπό να σπουδάσετε στο εξωτερικό, βεβαιωθείτε ότι έχετε αποκτήσει την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας. Έτσι θα εξοικονομήσετε χρόνο, φασαρία και χρήματα αν αρρωστήσετε ή τραυματιστείτε ενώ βρίσκεστε στο εξωτερικό. Αν επιθυμείτε να λάβετε υγειονομική περίθαλψη σε άλλο ευρωπαϊκό κράτος, απαραίτητη προϋπόθεση είναι να είστε ασφαλισμένος σε κάποιον φορέα κοινωνικής ασφάλισης και δευτερευόντως να έχετε λάβει σχετική έγκριση. Τόσο η κάρτα ασθενείας για έκτακτες περιπτώσεις όσο και οι διαδικασίες προγραμματισμένης περίθαλψης σας καλύπτουν όχι μόνο στα 27 κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης αλλά και στην Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και την Ελβετία.

Τι γίνεται αν προκύψει εκτάκτως πρόβλημα υγείας ενώ είμαι στο εξωτερικό;

Με την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθενείας θα έχετε την ίδια πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του δημόσιου τομέα (π.χ. έναν γιατρό, ένα φαρμακείο, ένα νοσοκομείο ή ένα κέντρο υγειονομικής περίθαλψης) με τους υπηκόους της χώρας την οποία επισκέπτεστε. Εάν πρέπει να λάβετε ιατρική φροντίδα σε μια χώρα που επιβάλλει χρεώσεις για την υγειονομική περίθαλψη, θα αποζημιωθείτε είτε αμέσως είτε μετά την επιστροφή σας στη χώρα σας. Η κάρτα δεν σας καλύπτει για φορείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης του ιδιωτικού τομέα. Επίσης, η κάρτα δεν καλύπτει τα έξοδά σας αν ταξιδεύετε στο εξωτερικό ειδικά για να λάβετε υγειονομική περίθαλψη. Η κάρτα διατίθεται δωρεάν από τον τοπικό φορέα ασφάλισης ασθένειας και α υγειονομικής περίθαλψής

Εάν αποφασίσω να πάω για θεραπεία στο εξωτερικό ο ασφαλιστικός μου φορέας καλύπτει τα έξοδα;

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις απαιτείται προέγκριση από τον ασφαλιστικό σας φορέα. Θα χρειαστεί να συμπληρώσετε το  έντυπο E112, ένα τυποποιημένο ευρωπαϊκό έντυπο, πανομοιότυπο σε όλες τις χώρες και σε όλες τις γλώσσες, στο οποίο ο ασφαλιστικός σας φορέας πιστοποιεί ότι θα καλύψει τα έξοδα της περίθαλψης που επιθυμείτε να λάβετε στο εξωτερικό. Τα έξοδα περίθαλψής σας θα σας επιστραφούν στο ποσοστό που προβλέπει το κράτος στο οποίο λαμβάνετε την περίθαλψη, εάν όμως προβλέπεται υψηλότερο ποσοστό στο κράτος όπου είστε ασφαλισμένος, ο ασφαλιστικός σας φορέας θα σας επιστρέψει τη διαφορά. Σημειωτέον ότι το δικαίωμα σε πρόσθετη επιστροφή δεν αναγνωρίζεται από την Ελβετία.

Τι με συμφέρει περισσότερο;

Ας υποθέσουμε ότι είστε ασφαλισμένος στη χώρα Α, όπου για μια επέμβαση το ταμείο σας θα σας επέστρεφε 2.800 ευρώ. Αν ζούσατε στη χώρα Β, όπου η συγκεκριμένη επέμβαση κοστίζει 4.000 ευρώ, θα παίρνατε  3.200 ευρώ από το ταμείο σας. Εφόσον λάβατε άδεια να εγχειριστεί στη χώρα Β, θα επωφεληθείτε από τους όρους που ισχύουν για τους ασφαλισμένους στη χώρα Β. Συνεπώς θα σας επιστραφούν από το ταμείο σας 3.200 ευρώ (και όχι 2.800 ευρώ) και θα επιβαρυνθείτε μόνο με τη διαφορά, ήτοι με 800 ευρώ. Αν όμως για την ίδια περίθαλψη στη χώρα Α σας επέστρεφε 3.500 ευρώ, και επιλέγατε τη χώρα Β για την επέμβαση (όπου καλύπτονται τα 3.200 από το συνολικό κόστος) θα παίρνατε πίσω 3.500 ευρώ και θα επιβαρυνόσασταν με 500 ευρώ για την εγχείρηση των 4.000 ευρώ. Σημειωτέον ότι η Ελβετία δεν αναγνωρίζει το δικαίωμα πρόσθετης επιστροφής εξόδων, είτε είστε ασφαλισμένος σε χώρα του ΕΟΧ και ταξιδέψετε στην Ελβετία, είτε το αντίστροφο.

Ποια έξοδα καλύπτονται;

Αν λάβετε έγκριση, τα έξοδα περίθαλψης (νοσοκομειακής ή μη) θα καλυφθούν στο ποσοστό που είναι υψηλότερο -είτε του κράτους στο οποίο είστε ασφαλισμένος είτε του κράτους όπου σας χορηγείται περίθαλψη. Η υποχρέωση κάλυψης των εξόδων σας αφορά μόνο τα έξοδα που σχετίζονται με την περίθαλψη που σας παρέχεται (πχ έξοδα νοσηλείας, διαμονής και διατροφής στο νοσοκομείο). Ωστόσο, εάν στη χώρα διαμονής σας καλύπτονται επιπλέον έξοδα (πχ μετακίνησης στον τόπο όπου παρέχεται η περίθαλψη και/ ή τα έξοδα διαμονής του συνοδού) και νοσηλευτείτε στο εξωτερικό, όταν επιστρέψετε δεν είναι δυνατόν να σας αρνηθούν την κάλυψη αυτών των εξόδων με το αιτιολογικό ότι η περίθαλψη σας παρασχέθηκε σε άλλο κράτος.

Εάν δεν λάβω έγκριση εκ των προτέρων χάνω το δικαίωμά μου για επιστροφή των εξόδων;

Εάν δεν έχετε λάβει έγκριση, τότε καταρχήν δεν δικαιούσθε επιστροφή των εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης που σας χορηγήθηκε σε άλλο κράτος μέλος. Μπορείτε να ζητήσετε επιστροφή των εξόδων σας όταν γυρίσετε στη χώρα σας, χωρίς όμως να υπάρχει εγγύηση ότι η αίτησή σας θα γίνει δεκτή. Εάν η πρώτη αίτησή σας για έγκριση απορρίφθηκε, νοσηλευτήκατε στο εξωτερικό και στη συνέχεια σας δόθηκε έγκριση, έχετε δικαίωμα να λάβετε επιστροφή του ποσού το οποίο θα σας επιστρεφόταν κανονικά. Εάν προσφύγατε στη δικαιοσύνη κατά του ασφαλιστικού σας ταμείου, αλλά η απόφαση εκδόθηκε ενώ στο μεταξύ μεταβήκατε για νοσηλεία, δεν χάνετε το δικαίωμα επιστροφής των ιατρικών σας εξόδων.  

Τι συμβαίνει σε περίπτωση που μου απορρίψουν την αίτηση έγκρισης;

Μπορείτε να προβείτε σε καταγγελία. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή παρέχει πληροφορίες για το πώς μπορείτε να διεκδικήσετε τα δικαιώματά σας.

Στη χώρα μου υπάρχει λίστα αναμονής για τη θεραπεία που χρειάζομαι. Μπορούν να μου αρνηθούν την κάλυψη αν η περίθαλψη σε άλλη χώρα κοστίζει περισσότερο;

Όχι. Εάν ο χρόνος που πρέπει να περιμένετε για θεραπεία στη χώρα στην οποία είστε ασφαλισμένος είναι αδικαιολόγητος για ιατρικούς λόγους, ο σχετικός φορέας δεν μπορεί να αρνηθεί να σας καλύψει την περίθαλψή σας στο εξωτερικό εξαιτίας μόνον του κόστους που συνεπάγεται.

Τι περιλαμβάνει η “υγειονομική περίθαλψη”;

Ιατρική, οδοντιατρική, φαρμακευτική και νοσοκομειακή περίθαλψη, καθώς και άμεσες πληρωμές για την επιστροφή των εξόδων παροχής αυτών των υπηρεσιών. Κατά κανόνα, τα έξοδα περίθαλψής σας καλύπτονται μόνον εάν η νομοθεσία του κράτους στο οποίο είστε ασφαλισμένος αναγνωρίζει τη σχετική περίθαλψη. Για παράδειγμα, τα έξοδα θεραπείας με ιαματικά λουτρά καλύπτονται σε ορισμένες χώρες αλλά όχι σε άλλες. Προτού ξεκινήσετε για το ταξίδι σας ενημερωθείτε σχετικά από τον ασφαλιστικό σας φορέα.

Χαρακτηριστικά παραδείγματα υποθέσεων που έφτασαν μέχρι το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο Ιδιωτικά θεραπευτήρια:

Ο Δημήτριος Σταματελάκης ήταν ασφαλισμένος στο Ταμείο Ασφαλίσεως Εμπόρων. Έπασχε από καρκίνο στην ουροδόχο κύστη και νοσηλεύτηκε από τις 18 Μαΐου έως τις 12 Ιουνίου 1998 σε ιδιωτική κλινική, τη London Bridge Hospital, στην οποία προκατέβαλε το ποσό των 13.600 λιρών Αγγλίας. Η σύζυγός του (ο ίδιος στο μεταξύ είχε πεθάνει) ζήτησε την απόδοση των δαπανών από το ασφαλιστικό ταμείο, το οποίο υποστήριξε ότι δεν επιτρέπεται η απόδοση των δαπανών νοσηλείας σε ιδιωτικά θεραπευτήρια του εξωτερικού. Το Δικαστήριο των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (ΔΕΚ) αποφάνθηκε ότι η νομοθεσία κράτους μέλους που αποκλείει την απόδοση των δαπανών για νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές άλλου κράτους μέλους δεν είναι συμβατή με την αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. Στην περίπτωση Σταματελάκη υπήρχε ζήτημα διάκρισης: σε περίπτωση επείγουσας νοσηλείας ο ασθενής καλύπτονταν για τις δαπάνες σε ιδιωτικό θεραπευτήριο της Ελλάδας, ακόμη και αν αυτό δεν ήταν συμβεβλημένο με το ταμείο, ενώ στην περίπτωση του μη συμβεβλημένου θεραπευτηρίου άλλης χώρας αυτό δεν ίσχυε.

Επείγουσα νοσηλεία.

Ο Βασίλης Ιωαννίδης είναι συνταξιούχος του ΙΚΑ. Κατά τη διάρκεια διαμονής του στη Γερμανία προέκυψε έκτακτη ανάγκη νοσηλείας του, λόγω επανεμφάνισης στηθαγχικών ενοχλήσεων. Τέσσερις μήνες μετά το ΙΚΑ αποφάνθηκε ότι η πάθηση από την οποία έπασχε ο Β. Ιωαννίδης δεν είχε εκδηλωθεί κατά τρόπο τόσο αιφνίδιο κατά τη διάρκεια της διαμονής του στη Γερμανία ώστε να δικαιολογεί την άμεση εισαγωγή του σε νοσοκομείο και θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί δεόντως στην Ελλάδα. Έτσι δεν ενέκρινε εκ των υστέρων τις δαπάνες νοσηλείας. Το ΔΕΚ έκρινε ότι οι συνταξιούχοι δικαιούνται να ζητήσουν επιστροφή των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης που έλαβαν στο εξωτερικό. Οι εθνικές αρχές δεν μπορούν να απαιτήσουν προέγκριση, αλλά οφείλουν να επιστρέφουν τα έξοδα εφόσον η ασθένεια εκδηλωθεί αιφνιδίως κατά την παραμονή του ενδιαφερομένου σε άλλο κράτος μέλος.

Έξοδα διαμονής και συνοδού.

Ο Μ. Acereda Herrera εισήχθη επειγόντως σε νοσηλευτικό ίδρυμα της Ισπανίας όπου του διαγνώστηκε σοβαρή ασθένεια. Κρίνοντας ότι η εν λόγω θεραπεία ήταν ανεπαρκής ζήτησε να υποβληθεί σε θεραπεία σε νοσοκομείο της Γαλλίας. Λόγω της κακής κατάστασης της υγείας του, μετέβη επανειλημμένως στη Γαλλία, συνοδευόμενος από ένα μέλος της οικογενείας του. Τα έξοδα μετακίνησης, διαμονής και διατροφής που προέκυψαν από τις μετακινήσεις αυτές. Το συνολικό ποσό των εν λόγω εξόδων ανέρχεται σε 19.594 ευρώ. Το ΔΕΚ αποφάνθηκε ότι ο τρόπος κάλυψης των εξόδων ταξιδιού, στέγασης και διατροφής του ασφαλισμένου και του συνοδού θα εξαρτηθεί από τον τρόπο κάλυψης των εξόδων στο κράτος όπου ο ασθενής είναι ασφαλισμένος. Στην Ισπανία, όπου ήταν ασφαλισμένος ο Herrera καλύπτονται μόνο τα έξοδα διαμονής και διατροφής του ασφαλισμένου στο νοσηλευτικό ίδρυμα και όχι τα έξοδα μετακίνησης, διαμονής και διατροφής για τον ίδιο και τον συνοδό.

Λίστες αναμονής.

Η Βρετανίδα Yvonne Watts έπασχε από αρθρίτιδα στα ισχία και θέλησε να υποβληθεί σε εγχείρηση στο εξωτερικό, όμως ο γιατρός που την εξέτασε έκρινε ότι η κατάστασή της ήταν συνήθης πράγμα που σήμαινε ότι θα έπρεπε να περιμένει περίπου ένα χρόνο μέχρι να υποβληθεί σε εγχείρηση στο τοπικό νοσοκομείο. Η ασθενής μετέβη στη Γαλλία για να συμβουλευθεί ειδικό ιατρό, ο οποίος γνωμάτευσε ότι η ανάγκη υποβολής της ασθενούς σε εγχείρηση κατέστη πιο επείγουσα λόγω επιδεινώσεως της καταστάσεώς της. Οι βρετανοί γιατροί μείωσαν το χρόνο αναμονής στους τέσσερις μήνες, ωστόσο η ασθενής έκανε την επέμβαση στη Γαλλία πληρώνοντας 3.900 στερλίνες. Τα βρετανικά δικαστήρια δεν έκαναν δεκτό το αίτημά της για επιστροφή των νοσηλίων γιατί μετά τη μείωση του χρόνου αναμονής, δεν συνέτρεχε αδικαιολόγητη καθυστέρηση στην περίπτωσή της. Το ΔΕΚ έκρινε ότι το Εθνικό Σύστημα Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου δεν μπορεί να αρνηθεί να εγκρίνει τη μετάβαση ασθενούς στο εξωτερικό για περίθαλψη λόγω του μακρού χρόνου αναμονής για νοσοκομειακή περίθαλψη στο κράτος διαμονής του, εκτός αν είναι σε θέση να αποδείξει ότι ο χρόνος αναμονής δεν υπερβαίνει μια αποδεκτή από ιατρική άποψη περίοδο αναμονής, λαμβανομένης υπόψη της κατάστασης υγείας και των κλινικών αναγκών του ασθενούς.

Γυαλιά και ορθοδοντική θεραπεία.

Ο ασφαλισμένος στο Λουξεμβούργο Raymond Kohll ήθελε η ανήλικη κόρη του να υποβληθεί σε ορθοδοντική θεραπεία στη Γερμανία. Το ασφαλιστικό του ταμείο έκρινε ότι η αγωγή δεν ήταν επείγουσα και ότι μπορούσε να γίνει στο Λουξεμβούργο. Ο επίσης λουξεμβουργιανός Nicolas Decker έκανε αίτηση επιστροφής των δαπανών για την αγορά ζεύγους γυαλιών με διορθωτικούς φακούς από οπτικό στο Βέλγιο, κατόπιν συνταγής οφθαλμίατρου εγκατεστημένου στο Λουξεμβούργο. Το ΔΕΚ έκρινε ότι οι υπήκοοι της Ε.Ε. μπορούν να έχουν ιατροφαρμακευτική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος χωρίς προέγκριση, και να τους επιστραφούν τα έξοδα κατά το ποσοστό που προβλέπει το κράτος στο οποίο είναι ασφαλισμένοι.

Διαβάστε περισσότερα για τις υποθέσεις στην ιστοσελίδα: http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=572&langId=el