Η μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού, η κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας, η αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος, καθώς και η βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών, περιλαμβάνονται στους οκτώ παράγοντες-αιτίες που (σύμφωνα με το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ) είχαν ως αποτέλεσμα τη λανθασμένη μετάγγιση αίματος σε 62χρονη ασθενή στο νοσοκομείο Τζάνειο, η οποία εξακολουθεί να νοσηλεύεται σε σοβαρή κατάσταση.
Με τον τρόπο αυτό καταρρέει το αφήγημα του υπουργού Υγείας, Άδωνη Γεωργιάδη, περί ατομικής ευθύνης και μόνο, το οποίο είχε ουσιαστικά σπεύσει να υιοθετήσει εξαρχής, καθώς έκανε λόγο για σφάλμα «ενός νοσηλευτού». Υπενθυμίζεται ότι ο υπουργός είχε δηλώσει μία μέρα μετά το περιστατικό, τα εξής: «Για το χθεσινό εξαιρετικά σοβαρό περισταστικό σφάλματος, ενός νοσηλευτού του Τζανείου Νοσοκομείου, όταν διαπιστώθηκε χθες η Διοίκηση αμέσως διέταξε ΕΔΕ για τις συνθήκες του περιστατικού, κλήθηκε ο εισαγγελεύς για το ποινικό σκέλος και εγώ ζήτησα από τον ΟΔΙΠΥ να ξεκινήσει έρευνα για τις διαδικασίες που ακολουθεί το νοσοκομείο και το ΕΚΕΑ να διευρευνήσει το περιστατικό. Εύχομαι περαστικά στην ασθενή και ειλικρινή συγγνώμη σε αυτήν και την οικογένεια της».
Ταυτόχρονα το πόρισμα επιβεβαιώνει την κατάρρευση του Εθνικού Συστήματος Υγείας επί ημερών της κυβέρνησης Μητσοτάκη, παρά τις –περί του αντιθέτου–επικοινωνιακές κορώνες του Υπουργείου Υγείας.
Σύμφωνα με το πόρισμα, λοιπόν, οι οκτώ αιτίες είναι οι παρακάτω:
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
- Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
- Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
- Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
- Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
- Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας
Μετά τη γνωστοποίηση του πορίσματος, ο Άδωνις Γεωργιάδης περιορίστηκε να αναφερθεί μόνο στην παραβίαση του πρωτοκόλλου, καθώς και να εκμεταλλευτεί την ευκαιρία για να εξαγγείλει τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου και ασφαλέστερου πλαισίου διαδικασιών. Ωστόσο, επέλεξε να κλείσει τα μάτια σε αιτίες όπως «η κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας».