Ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο, επειδή έσπασε το πόδι του, και η διάγνωση είναι κάταγμα. Το νέο σύστημα χρέωσης νοσηλίων, που ισχύει πιλοτικά από σήμερα, προβλέπει συγκεκριμένη τιμή για την πάθηση «κάταγμα», όπως και ορισμένο αριθμό ημερών νοσηλείας. Κι αν ο ασθενής έχει σακχαρώδη διαβάτη και γι’ αυτό ζαλίστηκε, έπεσε και έπαθε κάταγμα;
Του Κωστή Κεκελιάδη
Το νέο σύστημα κλειστών ενοποιημένων νοσηλίων (τα λεγόμενα DRG’s) ανά θεραπευτική κατηγορία παθήσεων, που παρουσιάστηκε την προηγούμενη εβδομάδα από τον υπουργό Υγείας Α. Λοβέρδο και το γ.γ. Νίκο Πολύζο, δίνει έναν κωδικό σε κάθε ασθένεια. Ο κωδικός έχει δύο τιμές: το χρηματικό ποσό χρέωσης της πάθησης και τις προβλεπόμενες ημέρες νοσηλείας.
Ποιος πληρώνει;
Αν ο κωδικός «κάταγμα» προβλέπει δέκα ημέρες νοσηλείας και ένα ορισμένο ποσό χρέωσης, αλλά ο ασθενής νοσηλευτεί δύο εβδομάδες, επειδή έχει και σάκχαρο, τότε το ερώτημα που δεν έχει απαντηθεί είναι αν θα υπολογιστούν αθροιστικά οι ημέρες νοσηλείας που δικαιολογεί το ταμείο του ασθενούς. Στην περίπτωση που δεν αθροίζονται, τότε είναι αδιευκρίνιστο τι θα συμβαίνει: Θα πληρώνει τη διαφορά ο ασθενής ή ο γιατρός θα πιέζεται να δίνει συντομότερα εξιτήριο;
Παράδειγμα δεύτερο: Αν κάποιος εισαχθεί με πνευμονία, αλλά κατά τη νοσηλεία του προκύψει ότι πάσχει και από επιληψία και από αρτηριακή πίεση, τότε το εξιτήριό του θα γράφει «πνευμονία» και θα χρεωθεί γι’ αυτό το ταμείο του. Και για τη θεραπεία των συνοδευτικών παθήσεών του, που αθροιστικά θα πολλαπλασιάζουν το κόστος, ποιος θα πληρώνει;
Παράδειγμα τρίτο. Ασθενής με συμπτώματα αναιμίας μπαίνει στο νοσοκομείο για ιατρικό έλεγχο. Οι εξετάσεις είναι χρονοβόρες και οι γιατροί κρίνουν ότι δεν συντρέχει λόγος νοσηλείας, και μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα, δίνουν στον ασθενή εξιτήριο με την ένδειξη «αναιμία υπό διερεύνηση». Τέτοιοι κωδικοί όμως, που να αντιστοιχούν σε πάθηση που διερευνάται, δεν υπάρχουν στο εγχειρίδιο των 1.000 σελίδων που διαβάζουν αυτές τις ημέρες γιατροί και διοικητικοί υπάλληλοι, για να μάθουν το νέο τρόπο χρέωσης της νοσηλείας, που από σήμερα εφαρμόζεται σε 21 νοσοκομεία σε όλη την Ελλάδα (στη Θεσσαλονίκη στο «ΑΧΕΠΑ» και στο «Άγιος Παύλος»). Το σχέδιο προβλέπει ότι μετά την πιλοτική λειτουργία το σύστημα θα επεκταθεί σε όλα τα νοσοκομεία από την 1η Ιανουαρίου.
Οι τιμές χρέωσης των ασφαλιστικών ταμείων για τους δικαιούχους ασφαλισμένους που εισάγονται σε νοσοκομεία διαμορφώνονταν μέχρι σήμερα βάσει των νοσηλίων ανά ημέρα και είχαν καθοριστεί το 1998 (ημερήσια κλειστά νοσήλια). Τα νοσήλια ήταν υποκοστολογημένα και είχαν ενσωματωμένες όλες τις διαγνωστικές και παρακλινικές εξετάσεις εκτός από συγκεκριμένες εξειδικευμένες πράξεις, που χρεώνονταν ξεχωριστά. Υπολογίζεται ότι με το νέο τρόπο χρέωσης το κόστος νοσηλείας αυξάνεται κατά μέσο όρο περίπου 30% σε σχέση με τα ημερήσια κλειστά νοσήλια.
Παρά τη μέχρι τώρα επιλογή διατήρησης χαμηλού νοσηλίου τα ασφαλιστικά ταμεία έχουν μακροχρόνια μεγάλα χρέη προς τα νοσοκομεία και το ερώτημα είναι, τώρα που το νοσήλιο θα είναι αυξημένο και θα ανταποκρίνεται στο πραγματικό κόστος νοσηλείας, με ποιον τρόπο τα ταμεία θα ανταποκρίνονται στις υποχρεώσεις τους προς τα δημόσια νοσοκομεία;
Αν ο κωδικός «κάταγμα» προβλέπει δέκα ημέρες νοσηλείας και ένα ορισμένο ποσό χρέωσης, αλλά ο ασθενής νοσηλευτεί δύο εβδομάδες, επειδή έχει και σάκχαρο, τότε το ερώτημα που δεν έχει απαντηθεί είναι αν θα υπολογιστούν αθροιστικά οι ημέρες νοσηλείας που δικαιολογεί το ταμείο του ασθενούς. Στην περίπτωση που δεν αθροίζονται, τότε είναι αδιευκρίνιστο τι θα συμβαίνει: Θα πληρώνει τη διαφορά ο ασθενής ή ο γιατρός θα πιέζεται να δίνει συντομότερα εξιτήριο;
Παράδειγμα δεύτερο: Αν κάποιος εισαχθεί με πνευμονία, αλλά κατά τη νοσηλεία του προκύψει ότι πάσχει και από επιληψία και από αρτηριακή πίεση, τότε το εξιτήριό του θα γράφει «πνευμονία» και θα χρεωθεί γι’ αυτό το ταμείο του. Και για τη θεραπεία των συνοδευτικών παθήσεών του, που αθροιστικά θα πολλαπλασιάζουν το κόστος, ποιος θα πληρώνει;
Παράδειγμα τρίτο. Ασθενής με συμπτώματα αναιμίας μπαίνει στο νοσοκομείο για ιατρικό έλεγχο. Οι εξετάσεις είναι χρονοβόρες και οι γιατροί κρίνουν ότι δεν συντρέχει λόγος νοσηλείας, και μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα, δίνουν στον ασθενή εξιτήριο με την ένδειξη «αναιμία υπό διερεύνηση». Τέτοιοι κωδικοί όμως, που να αντιστοιχούν σε πάθηση που διερευνάται, δεν υπάρχουν στο εγχειρίδιο των 1.000 σελίδων που διαβάζουν αυτές τις ημέρες γιατροί και διοικητικοί υπάλληλοι, για να μάθουν το νέο τρόπο χρέωσης της νοσηλείας, που από σήμερα εφαρμόζεται σε 21 νοσοκομεία σε όλη την Ελλάδα (στη Θεσσαλονίκη στο «ΑΧΕΠΑ» και στο «Άγιος Παύλος»). Το σχέδιο προβλέπει ότι μετά την πιλοτική λειτουργία το σύστημα θα επεκταθεί σε όλα τα νοσοκομεία από την 1η Ιανουαρίου.
Οι τιμές χρέωσης των ασφαλιστικών ταμείων για τους δικαιούχους ασφαλισμένους που εισάγονται σε νοσοκομεία διαμορφώνονταν μέχρι σήμερα βάσει των νοσηλίων ανά ημέρα και είχαν καθοριστεί το 1998 (ημερήσια κλειστά νοσήλια). Τα νοσήλια ήταν υποκοστολογημένα και είχαν ενσωματωμένες όλες τις διαγνωστικές και παρακλινικές εξετάσεις εκτός από συγκεκριμένες εξειδικευμένες πράξεις, που χρεώνονταν ξεχωριστά. Υπολογίζεται ότι με το νέο τρόπο χρέωσης το κόστος νοσηλείας αυξάνεται κατά μέσο όρο περίπου 30% σε σχέση με τα ημερήσια κλειστά νοσήλια.
Παρά τη μέχρι τώρα επιλογή διατήρησης χαμηλού νοσηλίου τα ασφαλιστικά ταμεία έχουν μακροχρόνια μεγάλα χρέη προς τα νοσοκομεία και το ερώτημα είναι, τώρα που το νοσήλιο θα είναι αυξημένο και θα ανταποκρίνεται στο πραγματικό κόστος νοσηλείας, με ποιον τρόπο τα ταμεία θα ανταποκρίνονται στις υποχρεώσεις τους προς τα δημόσια νοσοκομεία;
Δέσμη «ελάχιστων παροχών»
Από την 1η Ιανουαρίου όμως έχει προγραμματιστεί να λειτουργήσει πλήρως και ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) με την ενοποίηση τεσσάρων ασφαλιστικών ταμείων (ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ), ο οποίος προβλέπεται να «αγοράζει» υπηρεσίες υγείας για λογαριασμό των ασφαλισμένων του και από δημόσια νοσοκομεία και από ιδιωτικά θεραπευτήρια. Σύμφωνα με το προσχέδιο του «ενιαίου κανονισμού παροχών υγείας» καθιερώνεται συμμετοχή των ασφαλισμένων κατά 15% στις παρακλινικές εξετάσεις, συμμετοχή κατά 25% για την αγορά υλικών από όσους πάσχουν από διαβήτη, το επίδομα τοκετού μειώνεται από 9,3% μέχρι και 49% (ανάλογα με τις παροχές που είχε μέχρι τώρα κάθε ταμείο), καθιερώνεται συμμετοχή κατά 10% σε σκευάσματα ειδικής διατροφής, ενώ στα κέντρα αποκατάστασης (που εντάσσονται στο ΕΣΥ) ορίζεται νοσήλιο 200 ευρώ (από 70 έως 150 που ήταν μέχρι τώρα). Δεν προβλέπεται ασφαλιστική κάλυψη για αποκλειστικές νοσοκόμες σε ιδιωτικά θεραπευτήρια, μειώνονται κατά 38,5 τα έξοδα μετακίνησης για τους νεφροπαθείς, ενώ το ανώτατο όριο για ασφαλιστική κάλυψη λουτροθεραπείας ορίζεται στα 250 ευρώ το χρόνο.
Από την 1η Ιανουαρίου όμως έχει προγραμματιστεί να λειτουργήσει πλήρως και ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) με την ενοποίηση τεσσάρων ασφαλιστικών ταμείων (ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ), ο οποίος προβλέπεται να «αγοράζει» υπηρεσίες υγείας για λογαριασμό των ασφαλισμένων του και από δημόσια νοσοκομεία και από ιδιωτικά θεραπευτήρια. Σύμφωνα με το προσχέδιο του «ενιαίου κανονισμού παροχών υγείας» καθιερώνεται συμμετοχή των ασφαλισμένων κατά 15% στις παρακλινικές εξετάσεις, συμμετοχή κατά 25% για την αγορά υλικών από όσους πάσχουν από διαβήτη, το επίδομα τοκετού μειώνεται από 9,3% μέχρι και 49% (ανάλογα με τις παροχές που είχε μέχρι τώρα κάθε ταμείο), καθιερώνεται συμμετοχή κατά 10% σε σκευάσματα ειδικής διατροφής, ενώ στα κέντρα αποκατάστασης (που εντάσσονται στο ΕΣΥ) ορίζεται νοσήλιο 200 ευρώ (από 70 έως 150 που ήταν μέχρι τώρα). Δεν προβλέπεται ασφαλιστική κάλυψη για αποκλειστικές νοσοκόμες σε ιδιωτικά θεραπευτήρια, μειώνονται κατά 38,5 τα έξοδα μετακίνησης για τους νεφροπαθείς, ενώ το ανώτατο όριο για ασφαλιστική κάλυψη λουτροθεραπείας ορίζεται στα 250 ευρώ το χρόνο.