Ο καθηγητής Πολιτικής της Υγείας στο LSE Ηλίας Μόσιαλος μιλάει στην «Κ» για τις χρόνιες κακοδαιμονίες του Συστήματος
Συνέντευξη στη Γαληνη Φουρα
«Λέμε πως έχουμε ΕΣΥ. Αλλά αν δούμε το πώς διαρθρώνεται το σύστημα υγείας στον πληθυσμό, διαπιστώνουμε ότι πρόκειται μόνο για ένα μικρό μέρος του όλου συστήματος υγείας». Ο καθηγητής Πολιτικής της Υγείας στο London School of Economics κ. Ηλίας Μόσιαλος, διευθυντής του Κέντρου Πολιτικής και Οικονομίας της Υγείας, μιλάει στην «Κ» για τα κρίσιμα προβλήματα του τομέα της υγείας. «Είναι λάθος να παραλληλίζεται το ελληνικό σύστημα με το βρετανικό μοντέλο, καθώς η Ελλάδα διατήρησε τους κλάδους υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, με αποτέλεσμα οι παροχές να διαφοροποιούνται κατά κλάδο ασφαλισμένων και να δημιουργούνται μικρότερες ή μεγαλύτερς ανισότητες στην πρόσβασή τους στις υπηρεσίας υγείας», υπογραμμίζει.
«Οι ασφαλισμένοι του ΙΚΑ, περίπου ο μισός πληθυσμός της χώρας, μπορούν να απευθύνονται στα νοσοκομεία του ΕΣΥ και όσον αφορά την πρωτοβάθμια φροντίδα στα ιατρεία του ιδρύματος, με το γνωστό κόστος χρόνου, διαφορετικά πρέπει να πληρώσουν. Οι ασφαλισμένοι του Δημοσίου και των λεγόμενων ευγενών ταμείων έχουν περισσότερες επιλογές, συμπεριλαμβανομένου του ιδιωτικού τομέα».
Σύμφωνα με στοιχεία ερευνών, τα οποία παραθέτει ο καθηγητής, το σύστημα υγείας γεννάει ανισότητες εις βάρος των χαμηλότερων κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων και των ηλικιωμένων. Διαπιστώνεται ότι οι ασφαλισμένοι, αλλά και ανασφάλιστοι που ανήκουν στα χαμηλότερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα έχουν λιγότερες ευκαιρίες να επισκέπτονται γιατρούς εκτός νοσοκομείων. Μάλιστα, ένα σημαντικό ποσοστό (25%) των ηλικιωμένων με πολύ κακή υγεία δεν χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες των νοσοκομείων, καθώς οι λίστες αναμονής και οι άτυπες πληρωμές δεν τους το επιτρέπουν. Μόνο οι μισοί Ελληνες θεωρούν ότι έχουν δυνατότητα επιλογής γιατρού και μόλις ένας στους τέσσερις εμπιστεύεται ότι ο γιατρός του δεν θα κάνει κάποιο ιατρικό λάθος.
Παρά τα μεγάλα ποσά που καταβάλλει η ελληνική οικογένεια για άμεσες πληρωμές σε γιατρούς, οδοντιάτρους και άλλες υπηρεσίες (47% των συνολικών δαπανών υγείας), το μερίδιο για ιδιωτική ασφάλιση υγείας είναι πολύ μικρό (2,2%). «Αυτό το παράδοξο, τονίζει ο καθηγητής, εκφράζει τη συνολική δυσπιστία όσον αφορά την ασφαλιστική κάλυψη. Ο Ελληνας προτιμάει να πληρώνει ο ίδιος τον γιατρό, δεν θέλει διαμεσολαβητές». Στη δημιουργία κλίματος ανασφάλειας και δυσπιστίας συμβάλλει πιθανόν και η έλλειψη στοιχείων και πληροφόρησης για το «τι πραγματικά συμβαίνει στο σύστημα υγείας» και «η απουσία μηχανισμών ελέγχου της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών» (επεμβάσεις και νέες θεραπείες).
«Θα πρέπει να γνωρίζει ο πολίτης πού θα απευθυνθεί όταν αντιμετωπίζει ένα πρόβλημα υγείας και να μπορεί να επιλέγει βάσει πραγματικών στοιχείων και όχι σύμφωνα με τις εμφανίσεις των γιατρών στην τηλεόραση».
Για όλα αυτά τα ζητήματα ο διαπρεπής καθηγητής έχει προτάσεις προσαρμοσμένες στη σύγχρονη ελληνική πραγματικότητα. Ωστόσο, ως συντονιστής της επιτροπής «των σοφών» που κλήθηκαν το 1994 από την ελληνική κυβέρνηση για να εκτιμήσουν τις ανάγκες του Ελληνικού Συστήματος Υγείας, πιστεύει ότι «ένα μεγάλο μέρος των εκτιμήσεων και των προτάσεων που έγιναν τότε, ισχύει ακόμη»…
Η έλλειψη ανταγωνισμού διευρύνει τις ανισότητες
«Tο σύστημα υγείας στην Eλλάδα αντιμετωπίζει πρόβλημα διακυβέρνησης αφού δεν υπάρχει ουσιαστικός συντονισμός». O κ. Mόσιαλος επισημαίνει ότι οι αρμοδιότητες διαχέονται ανάμεσα στο υπουργείο Yγείας (στο οποίο υπάγονται τα νοσοκομεία, κέντρα υγείας, το προσωπικό και ο έλεγχος του δημόσιου – ιδιωτικού τομέα), στο υπουργείο Eργασίας, στο οποίο υπάγονται τα ασφαλιστικά ταμεία, και στο υπουργείο Eθνικής Oικονομίας, που είναι υπεύθυνο για τη χρηματοδότηση. «Θα πρέπει κάποια στιγμή οι τρεις υπουργοί να συντονίσουν τις δραστηριότητές τους και να βάλουν μια τάξη στο σύστημα».
– Tι πρέπει να γίνει;
– Yπάρχει το παράδειγμα της Aυστρίας, είναι ίσως το καλύτερο για να πάμε στην επόμενη φάση του EΣY. Kαι εκεί έχουν πολλά ασφαλιστικά ταμεία με βάση επαγγελματικές κατηγορίες όπως εμείς. Eφτιαξαν έναν οργανισμό, όχι ενιαίο ταμείο ή ενιαίο φορέα υγείας, που δεν έχει στόχο την εξομάλυνση των παροχών αλλά τη συγκέντρωση των πόρων και την αγορά υπηρεσιών, χωρίς να απειλούνται τα «πακέτα» των διαφόρων κλάδων. Eνας τέτοιος οργανισμός θα μπορούσε να έχει κοινά πληροφοριακά δίκτυα με τους προμηθευτές (νοσοκομεία και άλλες υπηρεσίες υγείας) και αν εξοικονομούσε χρήματα θα έδινε τη δυνατότητα στην κυβέρνηση να εξομαλύνει τις ανισότητες, αυξάνοντας τις παροχές ορισμένων ταμείων.
– Ποια θεωρείτε τη μεγαλύτερη κακοδαιμονία του EΣY;
– H πολυδιάσπαση των φορέων, η πολυπλοκότητα των διαδικασιών πρόσβασης στις υπηρεσίες, οι ανισότητες στις παροχές, η έλλειψη στοιχείων και πληροφόρησης. Eχουμε πολλούς κανονισμούς, μια νομικίστικη θεώρηση για το τι πρέπει να κάνουν οι γιατροί και το προσωπικό, χωρίς να παρέχονται ενεργητικά κίνητρα, υπάρχει ισοπέδωση μισθών. Εάν ένας γιατρός θέλει να είναι πιο παραγωγικός ή πιο ποιοτικός, αυτό δεν θα οδηγήσει κατ’ ανάγκην σε μια εξέλιξη στο σύστημα ή σε καλύτερες αποδοχές.
Το κόστος των φαρμάκων
– Οι Ελληνες μπορούν να εμπιστεύονται την ποιότητα των υπηρεσιών;
– Γενικά υπάρχει καχυποψία γιατί δεν δίνονται επίσημα στοιχεία και πληροφόρηση. Το μόνο εργαλείο που έχει η ηγεσία του υπουργείου Υγείας είναι η στατιστική Κοινωνικής Πρόνοιας και Υγιεινής, που δεν περιλαμβάνει αναλυτικές πληροφορίες και δημοσιεύει στοιχεία με καθυστέρηση πολλών ετών. Είναι σαφές ότι χρειάζεται να δημιουργηθεί μια ανεξάρτητη διοικητική αρχή, η οποία να συλλέγει στοιχεία όσον αφορά την ποιότητα των εξετάσεων, επεμβάσεων και θεραπειών, λαμβάνοντας υπόψη διάφορους παράγοντες. Για παράδειγμα, ένας γιατρός μπορεί να κάνει επεμβάσεις σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, άλλος να επιλέγει ελαφρά περιστατικά, ενώ πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και οι κίνδυνοι επιπλοκών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Δεν είναι εύκολη δουλειά, αλλά είναι αναγκαία και ήδη εφαρμόζεται στις ΗΠΑ, τον Καναδά, την Αυστρία και άλλες χώρες. Η Δανία από την 1η Νοεμβρίου έχει όλα τα στοιχεία στο Internet. Μπορούν οι πολίτες να ενημερώνονται και παράλληλα να υπάρχει ένας υγιής ανταγωνισμός μεταξύ των διαφόρων μονάδων του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα. Δεν είναι τόσο οι υποδομές, ράντζα κ.λπ., αλλά η ιατρική ικανότητα το κριτήριο για την έκβαση της θεραπευτικής παρέμβασης.
– Υπάρχει μια τάση μείωσης των παροχών υγείας;
– Διεθνώς όχι. Σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες έχουμε αύξηση των δημοσίων δαπανών. Σήμερα δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στην αξιολόγηση της βιοϊατρικής τεχνολογίας. Η κατεύθυνση είναι να πληρώνουμε για νέες θεραπευτικές αγωγές, συσκευές ή επεμβάσεις, οι οποίες έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικές και των οποίων η αναλογία κόστους – οφέλους είναι υψηλότερη από υπάρχουσες εναλλακτικές λύσεις. Μπορεί να στοιχίζει περισσότερο, αλλά να οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα. Στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες έχουν δημιουργηθεί ανεξάρτητοι οργανισμοί αξιολόγησης της βιοϊατρικής τεχνολογίας και των νέων θεραπειών, στην Ελλάδα δεν υπάρχει. Το υπουργείο Ανάπτυξης θέτει σε εφαρμογή ένα περίπλοκο σύστημα αποζημιώσεων των φαρμάκων ορίζοντας το ημερήσιο κόστος θεραπείας και συνδέοντάς το με τη συνολική κατανάλωση φαρμάκων. Αυτό αποτελεί παγκόσμια πρωτοτυπία. Δεν λαμβάνουμε υπ’ όψιν ποιο είναι το κόστος-όφελος συνολικά.
Αξιοποίηση των γιατρών
– Με τόσες επισκέψεις σε ειδικούς γιατρούς πώς μπορούμε να μιλάμε ακόμη για τη δημιουργία ενός συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας;
– Υπάρχει μια αναγνώριση ότι το μεγαλύτερο κόστος των υπηρεσιών υγείας προκαλείται από ασθενείς, κυρίως ηλιλκιωμένους, οι οποίοι έχουν πολλαπλά νοσήματα. Το 15% των ασθενών που εισάγονται στα νοσοκομεία των σκανδιναβικών χωρών απορροφούν το 55% των δαπανών, ενώ ένας 75χρονος Φινλανδός παίρνει 15 φάρμακα την ημέρα. Φανταστείτε τι μπορεί να συμβεί σε επίπεδο παρενεργειών, εάν δεν υπάρξει συντονισμένη φροντίδα αυτών των ασθενών. Το γεγονός ότι έχουμε πολλούς ειδικούς γιατρούς στην Ελλάδα εκτός νοσοκομείων μπορεί να αποβεί θετικό, εάν η πρωτοβάθμια στηριχθεί σε ομάδες γιατρών ειδικοτήτων (καρδιολόγων, ρευματολόγων, διαβητολόγων κ.λπ.), που θα κάνουν συμβάσεις με τα ασφαλιστικά ταμεία.
Αυτό το οποίο χρειάζεται είναι να πείσουμε τους γιατρούς να συνεταιριστούν, γιατί έτσι θα λυθούν και πολλά οργανωτικά προβλήματα. Δεν χρειάζονται βαριές υποδομές, οι διαγνωστικές εξετάσεις μπορούν να γίνονται μέσω συμβάσεων με τα διαγνωστικά κέντρα, τις οποίες θα συνάπτει ο οργανισμός που θα διαχειρίζεται τους πόρους των ασφαλιστικών ταμείων.
Λίστα αναμονής και φακελάκια κάνουν τη δωρεάν περίθαλψη, ακριβή
Σε χώρες με μεγάλες ιδιωτικές πληρωμές, όπως η Ελλάδα, τα χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα δυσκολεύονται να επισκεφθούν γιατρούς εκτός νοσοκομείων. Οι ανισότητες είναι μεγάλες στις ΗΠΑ, ενώ ακολουθούν η Πορτογαλία, η Ελλάδα, με μεγάλες ιδιωτικές πληρωμές, αλλά και οι Σουηδία – Φιλανδία, χώρες με Εθνικά Συστήματα Υγείας, αλλά και μεγάλη συμμετοχή στο κόστος της πρωτοβάθμιας φροντίδας όλων των πολιτών. Από τις πιο ισότιμες χώρες είναι η Μεγάλη Βρετανία, η οποία έχει καθιερώσει τον οικογενειακό γιατρό και την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, χωρίς συμμετοχή των πολιτών στις σχετικές δαπάνες.
«Στη χώρα μας, σημειώνει ο κ. Μόσιαλος, έχουμε τις υπηρεσίες των ασφαλιστικών ταμείων και υπάρχουν σημαντικές ανισότητες στην πρόσβαση, οι οποίες αμβλύνονται στις επισκέψεις σε ειδικούς γιατρούς. Σύμφωνα με την έρευνα SHARE, η Ελλάδα εμφανίζει τη μεγαλύτερη ανισότητα στην Ευρώπη, μετά την Ελβετία που έχει ένα πλήρες ιδιωτικό σύστημα υγείας, όσον αφορά την πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο ηλικιωμένων ατόμων με χαμηλό εισόδημα».
Μικρή ικανοποίηση
— Θεωρητικά η περίθαλψη δεν είναι δωρεάν;
— Ναι. Αλλά είναι και αρκετά ακριβή, υπό την έννοια ότι πρέπει να περιμένουν λόγω της λίστας αναμονής, αλλά και της αδυναμίας του συστήματος που τους ωθεί να δώσουν χρήματα κάτω από το τραπέζι. Μάλιστα, ένας στους τέσσερις ηλικιωμένους που αναφέρουν ότι έχουν πολύ κακή υγεία, τελικά δεν χρησιμοποιεί νοσοκομειακές υπηρεσίες. Η αλήθεια είναι ότι αυτοί που δήλωσαν ότι έχουν «πολύ κακό» επίπεδο υγείας δεν είναι πάρα πολλοί, είναι το 6-7% του πληθυσμού. Αλλά και από τους υπόλοιπους που χαρακτήρισαν απλώς «κακό» το επίπεδο της υγείας τους, το 20% δεν μπόρεσε να χρησιμοποιήσει υπηρεσίες υγείας.
Αυτό μας δίνει μια ένδειξη ότι το σύστημα υγείας έχει ένα πρόβλημα. Δεν ικανοποιεί τους πολίτες που το έχουν περισσότερο ανάγκη ή ένα μέρος αυτών. Μία άλλη έρευνα (European Social Survey) έδειξε μέτριο βαθμό ικανοποίησης των Ελλήνων από το σύστημα υγείας (4,8 με άριστα το 10).
Στις παλαιότερες έρευνες ρωτούσαν τους πολίτες εάν ήταν ευχαριστημένοι ή δυσαρεστημένοι και το ποσοστό ικανοποίησης δεν ξεπερνούσε το 16-18%. Με τη μεθοδολογία της βαθμολογίας φαίνεται ότι οι απαντήσεις είναι πιο μετριοπαθείς. Βέβαια, υπάρχουν χώρες, το Βέλγιο, το Λουξεμβούργο, με βαθμολογία 7,1-7,2. Μάλιστα η χαμηλότερη ικανοποίηση καταγράφεται στην Αττική όπου υπάρχουν περισσότερες υπηρεσίες υγείας.
Επιλογή γιατρού
Οταν τους ρωτάμε αν έχουν δυνατότητα επιλογής του γιατρού τους η Ελλάδα κατατάσσεται πάλι στις χαμηλότερες θέσεις της Ευρώπης. Μόνο το 55% των Ελλήνων λένε ότι μπορούν να επιλέξουν τον γιατρό τους στο σύστημα υγείας, όταν στο Βέλγιο, στην Ελβετία, στη Γαλλία, στη Γερμανία, πάνω από το 90% των πολιτών θεωρούν ότι έχουν επιλογή γιατρού.
Στην Αθήνα που το ΙΚΑ έχει πολλά ιατρεία το ποσοστό αυξάνει (69%), ενώ είναι πολύ χαμηλό στα Ιόνια Νησιά (27%), στο Νότιο Αιγαίο και στη Δυτική Μακεδονία. Οσον αφορά το προσδόκιμο επιβίωσης (78,3 χρόνια), η Ελλάδα κατατάσσεται στην πέμπτη θέση μεταξύ δώδεκα ευρωπαϊκών χωρών. Ο δείκτης αποτρεπτής θνησιμότητας (πρόωρης θνησιμότητας που μπορεί να αποφευχθεί) δεν είναι και τόσο κακός. Η Αγγλία, η Πορτογαλία, ακόμη και η Δυτική Γερμανία είναι χειρότερα από εμάς. Η Σουηδία έχει τον καλύτερο δείκτη στην Ευρώπη, που σημαίνει ότι το σύστημα υγείας είναι πολύ αποτελεσματικό ή ότι λειτουργεί η πρόληψη.
Ανύπαρκτη πρόληψη
— Ερευνα της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας από τον καθηγητή κ. Γιάννη Κυριόπουλο έδειξε ότι στην Ελλάδα το πρόβλημα εντοπίζεται στην πρόσληψη.
— Είναι αναμενόμενο, καθώς δεν υπάρχουν πολιτικές προληπτικής ιατρικής και αγωγής υγείας. Και υπάρχει κάτι που δεν έχουμε δει ακόμη, τις συνέπειες της παχυσαρκίας. Θα περάσουν άλλα 10-15 χρόνια, για να δούμε τις αυξημένες καρδιοπάθειες ή τον σακχαρώδη διαβήτη, που μπορεί να οδηγήσουν σε περισσότερους πρόωρους θανάτους. Εάν λάβουμε υπόψη ότι οι Ελληνίδες άρχισαν να καπνίζουν στα τέλη της δεκαετίας του ’70 (πριν δεν ήταν κοινωνικά αποδεκτό) αυτή η επιδημία θα μας χτυπήσει γύρω στο 2010. Οι δείκτες θα χειροτερέψουν ακόμη περισσότερο στο μέλλον, αν δεν γίνει κάτι, καθώς είμαστε τρίτη ή τέταρτη χώρα στο κάπνισμα και την παχυσαρκία των μαθητών, στον κόσμο.