Οι ασφαλιστικοί φορείς θα πληρώνουν το σύνολο και όχι μέρος από τις δαπάνες ακόμη και στα μη συμβεβλημένα νοσοκομεία
Τα πάνω-κάτω» στον τομέα της νοσοκομειακής περίθαλψης θα φέρει δικαστική απόφαση, που υποχρεώνει να καλύπτονται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία όλες οι δαπάνες νοσηλείας ενός ασθενούς, ακόμα και όταν αυτός έκανε εισαγωγή σε θεραπευτήριο που δεν είναι συμβεβλημένο με το Ταμείο.
Σύμφωνα με τη δικαστική απόφαση, αν ένας ασθενής αναγκαστεί να αναζητήσει την περίθαλψή του σε θεραπευτήριο που δεν είναι συμβεβλημένο με τον ασφαλιστικό του φορέα (εν προκειμένω το ΙΚΑ), γιατί στα συμβεβλημένα κρατικά νοσοκομεία ή κλινικές δεν βρήκε κρεβάτι ή δεν υπήρχαν οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης ή θεραπείας, τότε δικαιούται να εισπράξει πλήρως τις δαπάνες περίθαλψής του.
Κατοχύρωση. Αυτό απαιτεί το Σύνταγμα γιατί κατοχυρώνει το δικαίωμα των πολιτών στην υγεία, αλλά και γιατί θεσπίζει την αντίστοιχη υποχρέωση του κράτους να φροντίζει για την υγεία όλων. Ετσι, κάθε διάταξη που θα περιόριζε τη δυνατότητα κάλυψης των δαπανών για την περίθαλψη που δεν θα μπορούσε αν παρασχεθεί αλλού, έρχεται σε αντίθεση με το Σύνταγμα.
Η απόφαση αποκτά εξαιρετική σημασία εν όψει και του φαινομένου που παρατηρείται τον τελευταίο καιρό πολλοί ασθενείς να μη γίνονται δεκτοί σε κρατικά νοσοκομεία ή ακόμα και να υποδεικνύεται η απομάκρυνσή τους μετά μία σύντομη νοσηλεία, καθώς δεν επαρκούν οι αναγκαίες υποδομές.
Σύμφωνα με πληροφορίες, η Ολομέλεια του Συμβουλίου της Επικρατείας ανατρέποντας αντίθετες αποφάσεις Διοικητικού Πρωτοδικείου και Εφετείου, ανοίγει τον δρόμο για την πλήρη κάλυψη των δαπανών σε όλους τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν αιφνιδίως πρόβλημα υγείας.
Και απορρίπτοντας τους αντίθετους ισχυρισμούς του ΙΚΑ, έκρινε ότι θα πρέπει να καταβάλει σε ασθενή που υποβλήθηκε σε σοβαρή εγχείρηση στο κεφάλι ολόκληρες τις δαπάνες περίθαλψης και όχι μόνο εκείνες που αντιστοιχούν στα τιμολόγια του ΙΚΑ με την κρατική διατίμηση για νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια του εσωτερικού.
Η Ολομέλεια. Κατά τις ίδιες πληροφορίες, η Ολομέλεια ΣτΕ σε «κεκλεισμένων των θυρών» συνεδρίασή της τάχθηκε υπέρ της πλήρους κάλυψης των δαπανών περίθαλψης, κρίνοντας ότι κάθε διαφορετική ερμηνεία του Κανονισμού του ΙΚΑ (που ισχύει από το 1956) ή μεταγενέστερων υπουργικών αποφάσεων (του 1976 ή του 1984) με τη σκοπιά ότι περιορίζεται η κάλυψη σε ένα μέρος μόνο των δαπανών, παραβιάζει το Σύνταγμα.
Σύμφωνα με το ΣτΕ, οποιαδήποτε αντίθετη ερμηνευτική προσέγγιση, θα ανέτρεπε το συνταγματικά κατοχυρωμένο δικαίωμα στην υγεία και την κρατική υποχρέωση για μέριμνα της υγείας όλων των πολιτών, ενώ θα αναιρούσε και την έννοια της γενικευμένης – σύμφωνα με το Σύνταγμα- κοινωνικής ασφάλισης.
Ταυτόχρονα θα προσέκρουσε και στην αρχή της ισότητας γιατί η μερική μόνο κάλυψη των νοσηλίων σε όσους αναγκάζονται να καταφεύγουν σε μη συμβεβλημένα θεραπευτήρια του εσωτερικού, θα τους έφερνε σε δυσμενέστερη θέση σε σύγκριση με εκείνους στους οποίους επιτρέπεται να μεταβούν στο εξωτερικό για την κάλυψη έκτακτης ανάγκης και στους οποίους αποδίδεται το σύνολο των δαπανών.
Η προσφυγή
Στη συγκεκριμένη υπόθεση ασθενής εισήχθη σε επαρχιακό νοσοκομείο με ανεύρυσμα στον εγκέφαλο και μεταφέρθηκε επειγόντως σε μεγάλο νοσοκομείο της Αθήνας συμβεβλημένο με το ΙΚΑ.
Επειδή, όμως, η περίπτωση ήταν βαριά και χρειάστηκε σοβαρή επέμβαση στον εγκέφαλο που δεν μπορούσε να γίνει στο νοσοκομείο, διακομίστηκε σε ιδιωτικό θεραπευτήριο μη συμβεβλημένο.
Το επαρχιακό υποκατάστημα του ΙΚΑ ενέκρινε μόνο τη μισή δαπάνη νοσηλείας (περίπου 15.000 ευρώ) με βάση το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια του εσωτερικού.
Η αρμόδια διοικητική επιτροπή έκρινε -ύστερα από προσφυγή του ασθενούς- ότι θα έπρεπε να καλυφθεί όλο το ποσό. Ομως το ΙΚΑ προσέφυγε στα δικαστήρια και το Δ. Πρωτοδικείο και Εφετείο δικαίωσαν τον ισχυρισμό του για κάλυψη του ποσού μέχρι του ύψους του τιμολογίου της κρατικής διατίμησης.
Ωστόσο, το ΣτΕ με απόφαση που θα ανακουφίσει χιλιάδες πολίτες ανατρέπει αυτή τη λογική και δέχεται την υποχρέωση του ΙΚΑ να καλύψει πλήρως κάθε δαπάνη, χωρίς να αναγκάζεται ο πολίτης να πληρώνει το μεγαλύτερο ουσιαστικά μέρος της περίθαλψής του.
ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΤΟΥ ΙΚΑ
«Πρέπει να βασίζεται στο Σύνταγμα»
Στη δικαστική απόφαση (που αναμένεται να δημοσιευτεί επίσημα σε λίγο καιρό) θα τονίζεται ότι η νομοθεσία που ισχύει από το 1951 για το ΙΚΑ (ν. 1846/51) και ο Κανονισμός του θα πρέπει να ερμηνεύονται με βάση τις συνταγματικές διατάξεις που προστατεύουν την υγεία, την κοινωνική ασφάλιση και την ισότητα.
Θα εξηγείται επίσης ότι υπό το συνταγματικό αυτό πρίσμα, το ΙΚΑ είναι υποχρεωμένο να εξασφαλίζει σε όλους τους ασφαλισμένους του σύγχρονες υπηρεσίες υγείας, που πρέπει να καλύπτουν πλήρως όλες τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των παθήσεων, τις χειρουργικές επεμβάσεις και κάθε ανάγκη νοσηλείας.
Υποχρεωτικά. Οι υπηρεσίες αυτές παρέχονται κατ αρχήν σε θεραπευτήρια του ΙΚΑ ή σε συμβεβλημένα με αυτό κρατικά νοσοκομεία, νοσηλευτικά ιδρύματα ή ιδιωτικές κλινικές.
Αν όμως τα θεραπευτήρια αυτά δεν μπορούν να παράσχουν στους ασθενείς (ασφαλισμένους ή συνταξιούχους) τις απαραίτητες υπηρεσίες, είτε γιατί υστερούν σε σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, είτε λόγω ανεπάρκειας των αναγκαίων υποδομών, και έτσι υποχρεωθούν να καταφύγουν σε θεραπευτήρια μη συμβεβλημένα για να αποφύγουν κινδύνους για την υγεία και τη ζωή τους, τότε το ΙΚΑ πρέπει να τους αποδώσει το σύνολο της δαπάνης νοσηλείας.
Ετσι, οι διατάξεις που δεν προβλέπουν την πλήρη κάλυψη των δαπανών δεν μπορούν να εφαρμοστούν.
ΑΛ. ΑΥΛΩΝΙΤΗΣ