Τα Ταμεία θα πληρώνουν όλα τα ιδιωτικά νοσήλια

Φωτιά στα ασφαλιστικά ταμεία ανάβει η Ολομέλεια του Συμβουλίου της Επικρατείας με δύο αποφάσεις της, με τις οποίες υποχρεώνει το ΙΚΑ να καταβάλει το σύνολο των νοσηλίων στους ασφαλισμένους του αν καταφύγουν σε μη συμβεβλημένα νοσηλευτικά ιδρύματα λόγω επείγουσας ανάγκης.

Oι αποφάσεις αυτές (1187 και 1188/2009) εκδόθηκαν μεν με αφορμή δύο προσφυγές ασφαλισμένων στο ΙΚΑ-ΤΕΑΜ, αλλά προφανώς θα τύχουν εφαρμογής σε όλους τους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης, καθώς το Ανώτατο Δικαστήριο έκρινε βάσει των συνταγματικών επιταγών και της νομοθεσίας που αναφέρονται στο σύνολο των ασφαλιστικών φορέων.

Ειδικότερα, σύμφωνα με τις αποφάσεις της Ολομέλειας του ΣτΕ- όπως προκύπτει από το Σύνταγμα- το κράτος και οι οργανισμοί κοινωνικής ασφάλισης υποχρεούνται να παρέχουν στους ασφαλισμένους υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου. Να καλύπτουν δηλαδή πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των παθήσεων, τις χειρουργικές επεμβάσεις εφόσον απαιτούνται και γενικότερα τις ανάγκες νοσηλείας τους.

Απειλή για τη ζωή ή την υγεία
Αν ωστόσο οι ασφαλισμένοι εισαχθούν λόγω επείγουσας ανάγκης σε μη συμβεβλημένο με τον ασφαλιστικό τους φορέα θεραπευτήριο, ιδιωτικό ή μη, σε περίπτωση που τα συμβεβλημένα θεραπευτήρια δεν είναι σε θέση να καλύψουν τις ανάγκες του ασθενούς και οποιαδήποτε αναβολή αποτελεί κίνδυνο για τη ζωή ή την υγεία του, τότε σύμφωνα με τη νομοθεσία οι ασφαλιστικοί οργανισμοί είναι υποχρεωμένοι να καταβάλουν τα νοσήλια των ασφαλισμένων στο σύνολό τους.

Το ίδιο συμβαίνει και στις “όλως εξαιρετικές” περιπτώσεις κατά τις οποίες οι ασφαλισμένοι ασθενείς καταφεύγουν σε μη συμβεβλημένα με τους ασφαλιστικούς τους φορείς νοσηλευτικά ιδρύματα, αφού έχουν εισαχθεί σε συμβεβλημένα, όπου διαπιστώνουν ότι δεν διαθέτουν τα μέσα να παράσχουν τις απαραίτητες υπηρεσίες υγείας είτε γιατί δεν έχουν υιοθετήσει τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, είτε γιατί δεν έχουν τις αναγκαίες υποδομές, είτε λόγω έλλειψης του απαραίτητου εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικού.

Και για καλύτερη νοσηλεία
Αν λοιπόν, προκειμένου να σώσουν τη ζωή τους από τον επαπειλούμενο κίνδυνο, είτε για να κερδίσουν χρόνο, είτε για να τύχουν της κατάλληλης αντιμετώπισης, νοσηλευθούν αναγκαστικά σε μη συμβεβλημένα θεραπευτήρια, τόσο το ΙΚΑ όσο και κάθε άλλος ασφαλιστικός φορέας υποχρεούνται να αποδώσουν στους ασφαλισμένους τους το σύνολο της δαπάνης νοσηλείας.

Οι υποθέσεις που απασχόλησαν το ΣτΕ αφορούν δύο γυναίκες ασφαλισμένες στο ΙΚΑ, εκ των οποίων η μία νοσηλεύθηκε σε ιδιωτικό θεραπευτήριο καθώς δεν έβρισκε κρεβάτι σε μονάδα εντατικής νοσηλείας των δημοσίων νοσοκομείων και διεκδικούσε από το Ταμείο της το σύνολο των νοσηλίων που κατέβαλε. Η δεύτερη κατέφυγε σε ιδιωτική κλινική, όπου υποβλήθηκε σε θεραπεία εμβολισμού και εμφράξεως ύστερα από πέντε ανευρύσματα εγκεφάλου και το ΙΚΑ αρνήθηκε να της καταβάλει τα νοσήλια. Και οι δύο δικαιώθηκαν από την Ολομέλεια του ΣτΕ, ενώ στην πρώτη επιδικάστηκε και αποζημίωση για ταλαιπωρία.